本刊記者? 鄧郁? 發(fā)自北京?
編輯 ?周建平 rwzkjpz@163.com
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去哈佛公共衛(wèi)生學院讀碩士之前，復旦臨床醫(yī)學博士姚灝在網(wǎng)上看到該院社會與行為科學系教授Ichiro Kawachi講的一個故事。
兩個醫(yī)生下了班去江邊散步，發(fā)現(xiàn)有人溺水，正順流而下，兩人費了九牛二虎之力，終將溺水者救了上來。過了兩天，他們又去江邊散步，又碰上江中有人溺水，兩人再次跳江救人。再過了兩天，他們第三次遇到江中有人求救，但這次，有一個醫(yī)生卻一溜煙跑了，另一個醫(yī)生很納悶，沖著他喊：“有人溺水，你怎么就跑了呢？”那個跑了的醫(yī)生說：“讓我去上游看看，怎么就那么多人溺水呢？”
Kawachi教授是臨床醫(yī)學出身，后來轉(zhuǎn)了公衛(wèi)。姚灝則是原來立志讀神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，在大學第五到六年時選擇了精神病學方向，又前往美國學習公共衛(wèi)生。精神病學和公共衛(wèi)生，在中國醫(yī)療行業(yè)都算得上冷門，姚灝選擇了一條“冷之又冷”的道路。
2016年“世界精神衛(wèi)生日”，復旦大學臨床醫(yī)學學生姚灝通過眾籌，在上海地鐵站里投放了20張公益海報，呼吁社會關(guān)心和尊重精神病人
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2016年10月，姚灝設(shè)計了關(guān)于精神衛(wèi)生的公益廣告并在上海15個地鐵站投放。2017年，姚灝在復旦創(chuàng)辦了學校社團心聲社以及社會組織心聲公益（以下簡稱“心聲”）。心聲一直致力于精神健康知識的科普，并成立了多個行業(yè)與互助群。目前，心聲共吸納了八名核心成員、五十多名志愿者以及700名社群成員。2020年新冠肺炎疫情期間，心聲的志愿翻譯團隊譯介了多篇有關(guān)疫情中的心理健康的文章，并對精神病患及其家屬發(fā)起了關(guān)于疫情期間缺藥斷藥問題的在線調(diào)查。
“無論在中國還是西方，至今對精神病和其他疾病的診斷還是生物醫(yī)學角度占統(tǒng)治地位，很少有從業(yè)者會花心力往上溯源，了解患者的過往經(jīng)歷，去探知和分析對他們發(fā)生影響的社會因素，更不用說跨越學術(shù)之界，去和社區(qū)、外部社會聯(lián)動?！币f。他想“去上游看看”，成為打通上下游的人之一。
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每一顆大腦都值得尊重
上高中時，讀到美國神經(jīng)病學家、人文醫(yī)學作家奧利弗·薩克斯寫的故事，姚灝對他講述的失認、失語、幻覺、聯(lián)覺這些現(xiàn)象充滿了好奇。他選擇學醫(yī)，和在復旦本科前幾年選擇神經(jīng)科學，都是希望更多地了解自己、了解大腦。
美國神經(jīng)病學家、作家奧利弗·薩克斯1961年在格林威治村
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隨著對神經(jīng)科學領(lǐng)域的深入，姚灝領(lǐng)略到科學前沿的新現(xiàn)象和尖端實驗工具成果，也發(fā)現(xiàn)這些對臨床工作的指導很有限。他更感興趣的是大腦的高級功能，比如語言、思維、情緒、意志等等，可神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科對這些內(nèi)容的關(guān)注有限?！跋啾绕渌麑W科，精神病學確實會更關(guān)注一個人的全部。它不是徹頭徹尾的生物主義，而是會將人的心理活動以及更大的社會背景融入其中?！?/p>
一旦決定方向，姚灝成了全年級唯一的精神病學學生。
“其他人不是不想學，而是想不到為什么要選，沒想過還有這個選項。精神科總是被忽略的科室。”姚灝的學妹、心聲社團的現(xiàn)任社長陸佳晶說，中國的精神科醫(yī)生人才缺口巨大，有的三甲醫(yī)院甚至沒有自己的精神科。截至2018年年底，我國精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師有4.0435萬名，平均每10萬人口有2.9名；注冊護士有10.1282萬名，平均每10萬人口有7.3名，而世界平均水平為每10萬人口有4名精神科醫(yī)生、13名護士。
2015年，衛(wèi)生計生委等十部門發(fā)布《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》，指出精神衛(wèi)生是影響經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題，“隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展，生活節(jié)奏明顯加快，心理應激因素日益增加，焦慮癥、抑郁癥等常見精神障礙及心理行為問題逐年增多，心理應激事件及精神障礙患者肇事肇禍案（事）件時有發(fā)生，老年癡呆癥、兒童孤獨癥等特定人群疾病干預亟需加強?！?/p>
《規(guī)劃》認為，“公眾對焦慮癥、抑郁癥等常見精神障礙和心理行為問題認知率低，社會偏見和歧視廣泛存在，諱疾忌醫(yī)多，科學就診少?！?/p>
很長時間，姚灝都不太好意思跟別人提自己的專業(yè)，那時他對精神病患“還是有點不好的聯(lián)想。一想到他們，就好像是不太能控制自己思維和行動的、有點讓人生厭的人群”，也以為社會上對精神科的看法是“比較low（低端），不是那么體面”。
要做一個合格的精神科醫(yī)生，首先得對自己的偏見開刀。
2016年10月10日，世界精神衛(wèi)生日。上海15個地鐵站里的20個廣告位上，出現(xiàn)了一組公益燈箱廣告。海報上的六顆大腦，有的空空如也；有的裝滿了二進制數(shù)字；有的寫著流暢或紛亂的外文；有的則像被蒙德里安彩色條塊占據(jù)的藝術(shù)靈魂……
無論它們的機理和運轉(zhuǎn)如何不同，“每一顆大腦都值得尊重?！币呛蟮脑O(shè)計人，廣告費用是他通過眾籌集齊。他沒有想到，在網(wǎng)絡(luò)平臺上發(fā)起眾籌后，短短兩周內(nèi)就籌到了四萬元的活動經(jīng)費，也得到了周圍很多人的鼓勵?！霸瓉砩鐣蠈癫☆I(lǐng)域的看法，沒有我想象的那么消極?！?/p>
回顧那次活動，他認為那與其說是一次公益行動，不如說它首先實現(xiàn)的是對自己內(nèi)心偏見的祛除?！捌鋵?，精神病人和我們是平等的。更往深里說，所謂正常與不正常的界定，其實也非常模糊。但我們首先要對每個個體都給予尊重?！?/p>
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旋轉(zhuǎn)門與長椅
在復旦公衛(wèi)學院上《預防醫(yī)學》導論課，傅華教授講過一個高血壓患者的案例：患者血壓非常高，醫(yī)生給他各種調(diào)藥、加藥，始終控制得不好。傅華提示學生思考：患者為什么會有高血壓？可能是因為他BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）非常高。為什么BMI會這么高？可能因為他平時吃很多油炸食品，又不運動。為什么會吃這么多油炸食品？可能是因為他住的地方只有油炸食品賣。為什么不運動？可能因為他住的地方全是高樓大廈，壓根沒有可以運動的地方。為什么會全是高樓大廈？因為城市化，當初城市規(guī)劃沒考慮到人們的健康會受此影響……
臺下的姚灝大為震驚。“此前從來沒想到過，我們居然可以這樣一層層地剖析、回溯。只有把疾病放在這樣一個洋蔥式層層套疊的框架里，才能真正理解健康與疾病?！彼^一次認真審視疾病背后更深層的原因和公共衛(wèi)生的功能。
2017年，姚灝在英國伯利恒精神病院實習時，遇到一位三十多歲的華裔女性精神分裂癥患者。這名女性被診斷精分已十多年，有典型的幻覺妄想，覺得身邊人都不好，不愿和他人接觸。經(jīng)過交談，姚灝得知，她小時候在英國讀書期間，由于華人身份和語言問題，受到許多來自同齡人的歧視與霸凌，愈來愈不合群，“用專業(yè)術(shù)語來說就是‘社交退縮’，開始沉浸在自己的幻想世界里，直到20歲出頭，開始出現(xiàn)幻覺、妄想等等精神病性癥狀。往上一層層溯源，可以理出一整條因果鏈來。而到出現(xiàn)精神疾病的時候，問題往往已經(jīng)非常嚴重?！?/p>
姚灝曾去云南參加一個有關(guān)民族志的學術(shù)夏令營，在那里近距離接觸了兩戶有精神病患的人家。頭一家人住在深山里，女主人每次發(fā)病，兒子都得翻山越嶺好幾天去縣城配藥。如今兒子要找對象也困難重重，因為對方往往認為“精神病會遺傳”。另一家，丈夫生病多年，一人住在豬圈旁的小棚屋里，雖然病情控制還可以，但妻子的家庭負擔很大，孩子念小學，全家就靠她賣菜糊口為生。
姚灝表示，精神疾病患者的狀況和患者家庭以及整個社會的狀況緊密相聯(lián)，特別是流動兒童、留守兒童、農(nóng)民工，從性侵害、家庭暴力等家庭因素，再到貧窮、低教育水平等社會因素，對精神疾患的發(fā)病和康復有很大影響。心聲去年組織翻譯的第二本重要工具書，正是《精神健康的社會決定因素》。
在精神疾病領(lǐng)域，還有一個“旋轉(zhuǎn)門”的問題：患者在住院期間似乎控制住了病情，但回家后過段時間又發(fā)病了?！皩εR床醫(yī)生來講，患者出院好像就完事了。是否有足夠的資源能讓他們在出院后管理好疾病，控制好癥狀？”姚灝對自己也對既往的精神衛(wèi)生服務(wù)提出詰問。
在醫(yī)院與患者家庭無法抵達的地方，社區(qū)可以成為良好的緩和地帶。
姚灝介紹，津巴布韋因為戰(zhàn)亂、貧窮，精神病服務(wù)資源奇缺，尤其是政府強推拆除貧民窟的“凈化行動”，人們患有創(chuàng)傷后應激障礙等心理健康疾病的比例很高。但自2006年起，一個名為“友誼長椅”的項目改變了這一局面。失去希望的人坐在長椅上和“祖母”聊天，沒有那么拘謹，也沒有多少心理負擔。老奶奶們雖然也經(jīng)歷過創(chuàng)傷，但受過訓練的她們學會循證談話療法后，既懂得傾聽，還能為來者提出中肯的建議。僅2017年，這個項目就幫助了三萬多人，且已經(jīng)推廣到紐約等其他地區(qū)。
在精神科醫(yī)生奇缺的津巴布韋，心理醫(yī)生迪克遜·齊班達于2006年發(fā)起了“友誼長椅”項目
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“其實，咱們中國小區(qū)里那些最熱情、最通人情世故的社區(qū)大媽們，稍加培訓，就是非常好的精神衛(wèi)生工作者?！币硎?。
如果說，醫(yī)生盡可能地多探詢患者的成長史，和他們的親屬、社區(qū)聯(lián)絡(luò)，還具有可行性；那么，針對資源分配不均、城市規(guī)劃不合理等等可能引起心理焦慮的問題，精神病領(lǐng)域的從業(yè)者又該如何影響醫(yī)學以外部門的決策呢？
“臨床、吃藥都是偏下游的，是更微觀的因素，更容易處理和干預。而像城市規(guī)劃、霧霾、教育等等，是更加上游和宏觀的因素，更難以處理。在可行性上，它們要比下游因素來得小，但上游因素的影響力更大。如果霧霾控制住，所有居民都會獲益。”姚灝指出，在美國，公共衛(wèi)生試圖將衛(wèi)生理念融入到所有政策里，“在政策制定和執(zhí)行中，需要考慮到跨部門合作。醫(yī)生需要和別的部門溝通，哈佛的很多醫(yī)生也具有這樣的公共性和行動力。雖然醫(yī)生的觸手不可能四通八達，但這是我們的一個希望?！?/p>
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做公益也要講證據(jù)
姚灝在哈佛公衛(wèi)學院的同學穆澤峰有亞洲開發(fā)銀行和企業(yè)工作經(jīng)驗。穆澤峰說公共衛(wèi)生在各個國家都是弱勢行業(yè)，“與經(jīng)濟建設(shè)的大頭相比，無論是資金、硬件還是人力調(diào)配，衛(wèi)生都不會在優(yōu)先級別。大眾能不能從中獲得幸福感，也不確定。反而是修路等基礎(chǔ)建設(shè)，會讓民眾感到好處更明顯?！?/p>
“出現(xiàn)流行性疾病之后，大家似乎都意識到，公衛(wèi)好重要?？梢坏┳龊昧?，仿佛這個行業(yè)就‘不存在’了。”姚灝苦笑。
冷門，又很重要。年輕的新人醫(yī)生可以做什么？姚灝選擇的第一步，便是寫文章、發(fā)聲，普及這個領(lǐng)域的重要性。
2017年，姚灝創(chuàng)辦了心聲公益。除了線上發(fā)布有關(guān)精神健康的科普文章，心聲還成立了興趣群、行業(yè)群，和讓患者互助的“取暖群”。
新冠肺炎暴發(fā)期間，姚灝和同事發(fā)現(xiàn)，許多精神疾病患者買藥、取藥、看診難，患者自發(fā)組織起來，找渠道買藥或互相贈藥，但這也引發(fā)了很多新的問題：“精神科與其他科的藥物存在很大差異，如果在不了解患者精神狀況下服用，很可能適得其反。”
據(jù)鳳凰網(wǎng)報道，武漢封城期間，一位叫小慧的強迫癥患者幫助病友聯(lián)系買藥，還沒等她把收到的網(wǎng)上反饋信息發(fā)給群友，她就因為泄露病友信息被踢出了群。在精神病人群體內(nèi)部和外部，這種“病恥感”無處不在。受到疫情影響，物流延遲、有些醫(yī)院被征用，患者擔心斷藥、無法復查又擔心感染，加重了焦慮程度。而全天候的相處，也容易讓患者和家屬產(chǎn)生許多無法排解的矛盾。
心聲團隊圍繞疫情下精神病患斷藥和家屬照料等方向設(shè)計問卷，在線調(diào)研，希望從公共衛(wèi)生角度出發(fā)，找出最為突出的困難，再聯(lián)合其他機構(gòu)推動問題解決。
更多志同道合者逐漸加入。心理學和哲學雙學士、某教育機構(gòu)老師王星竹曾在心聲擔任訪談?wù){(diào)查員，她說在這里，精神科醫(yī)生、患者、教師、心理咨詢師、社工等等從業(yè)者聚在一起，互相幫助、分享信息，共同出謀劃策。“在多元包容的背后，大家都是因為對心理健康服務(wù)需求的認同凝聚在一起?！?/p>
最近，姚灝在波士頓忙著幾個公益項目的設(shè)計與策劃。他說在哈佛所學的循證項目設(shè)計，對提高公益活動的質(zhì)量很有幫助。
“西方公衛(wèi)項目都建立在循證基礎(chǔ)之上。打個比方，很多做農(nóng)村兒童發(fā)展的公益機構(gòu)，會給當?shù)睾⒆影l(fā)免費牛奶，希望以此提高孩子們的健康水平。然而，很多時候我們都沒有看到充分的證據(jù)支持。可能那個地區(qū)的孩子并不缺蛋白質(zhì)，缺的是牛奶無法補充的營養(yǎng)物質(zhì)。在做完公益后，他們是否會跟進測量孩子們的營養(yǎng)水平，看看到底是不是比發(fā)牛奶前更好，或者和隔壁村莊沒有吃到牛奶的孩子作對比？假如做公益只是為了自我滿足，在簡歷上添加一筆，那是背離初衷的?！?/p>
從哈佛畢業(yè)后，姚灝也許會在國內(nèi)醫(yī)院做一名精神科醫(yī)生，業(yè)余繼續(xù)管理和帶動心聲公益，致力于搭建臨床治療與社會服務(wù)間的橋梁。姚灝認為，在醫(yī)院或者學院工作，各項研究及項目無疑具有科學的嚴謹性，但活動的影響力卻相當有限。他的所學所思，正好可以把學院系統(tǒng)的科學嚴謹性，與公益機構(gòu)的影響力結(jié)合，取長補短。
“我希望能超越狹隘的生物主義，去探究疾病背后更深層次的原因。我希望能超越醫(yī)院小小的范圍，從更廣闊的視域去促進人群健康。”姚灝說。但他將有可能面臨一個有些吊詭的局面：上班之余，和同仁們面對廣大的人群，推廣精神健康、人文醫(yī)學和社會醫(yī)學；但日常的看診，依然要服從于門診量，就像某位精神病醫(yī)師在網(wǎng)上的吐槽，“做量表，做完下了診斷就開藥，沒精力關(guān)注來訪者生物學層面之外的心理需要，要求精神科、治療師和社工等多方位合作，不實際。”
那種職業(yè)消耗，在他最近翻譯的《照護的靈魂》一書中也有所體現(xiàn)。這本書的作者——醫(yī)學人類學家、精神科醫(yī)生凱博文，在書中提到了他一名學生的故事，“有一天晚上，這名學生上完夜班，看了三四十個患者后，因為太累，處在身心崩潰的邊緣，和一個患者吵了起來。這個學生后來就特別自責，因為她一心想對患者好，從來沒想過和患者吵架。醫(yī)生不應該像機器一樣，只是看病、看病，但在病人量的消耗下，她也可能控制不住自己，無法保持理想的狀態(tài)。”
姚灝對這樣的情形有心理預期。但他說，只要有一點可能，就不會放棄和患者多交流，爭取更多與政府部門、商業(yè)和社會機構(gòu)溝通的機會——盡管后者并非他的長項。
?“如果我們能夠充分調(diào)動基層醫(yī)護、社區(qū)衛(wèi)生工作者、社工、其他科室的醫(yī)生乃至發(fā)展領(lǐng)域、公益領(lǐng)域的從業(yè)者，跨界合作，整合資源，提高他們對精神疾病的認知……我相信，等到20年以后，我們自己的孩子長大了，他們一定不會因為抑郁癥或其他精神疾病而感到恥辱，他們在擁有良好的身體健康的同時，也一定會擁有同樣好的心理健康?！?/p>
（參考資料：《我希望能以一種非常自然的態(tài)度去看待精神疾病，可我卻做不到》，《從透明人到被看見：疫情下精神障礙者的眾相與救贖》。感謝吳斌、尹嘉成、穆澤峰和陸佳晶對本文的幫助）
