6月的崗巴剛剛進入一年中最好的時節(jié)，溫度適中，日光充足，很難相信，一個月前，這里還在下雪。出生11個月的丹增卓瑪剛從午覺中醒來。她穿一件白底卡通圖案的棉質上衣，一條淺鵝黃褲子，右手腕戴條藏式紅色珠串。雖然還不會走路，但她的大腿已經(jīng)很有力道，在母親懷里起起坐坐，伴著珠串上的鈴鐺聲，用嬰兒特有的那種半新奇半疑惑的眼神，來回打量著我們這群“突然到訪”的來客。
卓瑪?shù)募椅挥谙柴R拉雅山中段北麓的崗巴縣。崗巴地處西藏日喀則地區(qū)南部，南與印度錫金邦接壤。作為中國邊境海拔最高的縣城，這里的海拔在4700米以上，空氣含氧量不足內(nèi)地的50%。
“崗巴”在藏語里是雪山附近的意思。站在卓瑪家門口，白云在藍天放牧，一眼就能望到東北方的吉都拉雪山。她的母親曲珍剛從打工的工地回來。曲珍今年27歲，略顯消瘦，長發(fā)被利落地挽成一個低發(fā)髻。寶藍色長袖針織衫配深灰色的藏式裹裙，襯得臉紅撲撲的。卓瑪?shù)囊浑p大眼睛看來是遺傳自母親。只是，不同于卓瑪眼中的明亮，曲珍的眼白微微泛著黃。
這位年輕的母親是一名“小三陽”患者，有乙肝家族史。一年多前，她在崗巴縣人民醫(yī)院接受了孕期乙肝母嬰阻斷治療，服用了口服抗乙肝病毒藥物。去年7月，小丹增卓瑪平安降生。
母嬰傳播是我國慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要原因，故而乙肝防治尤其注重對嬰幼兒的預防。如果孕婦在產(chǎn)前篩查乙型肝炎血清學標志物時發(fā)現(xiàn)HBsAg呈陽性，其新生兒則是感染HBV的高危人群。根據(jù)《中國慢性乙型肝炎防治指南》，除對新生兒進行乙肝聯(lián)合免疫外，病毒載量高的母親還應在妊娠第24-28周開始服用口服抗乙肝病毒藥物，選藥上優(yōu)先考慮替諾福韋酯等，可以進一步降低母嬰傳播風險。
除了卓瑪，曲珍還有一個5歲的女兒，但在這個小名叫“蒂蒂”的女孩出生時，無論是《中國慢性乙型肝炎防治指南》還是后來的《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》都尚未推廣，更不用說這個在今年2月才剛剛退出貧困縣行列的邊境小城。那時的曲珍甚至不知道自己是名“小三陽”患者。蒂蒂年齡小，至今還沒做過體檢，曲珍并不確定蒂蒂是否在圍生期存在感染。
蒂蒂是個愛美的小姑娘，看到家里有客人來，本來還抱著小貓的她，不知什么時候在衣服外套上了一件顏色艷麗的藏袍，上面布滿了玫紅色和藍色交織的花紋。她正值無憂無慮的年齡，一會兒在媽媽懷里滾一圈，一會兒把臉貼貼妹妹。卓瑪?shù)难凵褡分鹬憬?，年幼如她，暫時還理解不了自己的幸運。
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曾被忽視的母嬰阻斷
給小卓瑪?shù)娜松鷰砀淖兊氖且晃?3歲的援藏醫(yī)生——解放軍昆明總醫(yī)院傳染結核科主任醫(yī)師馬世武。馬世武是天津人，大學入伍，從廣州第一軍醫(yī)大學畢業(yè)后，被分配到解放軍昆明總醫(yī)院傳染病科。崗巴縣人民醫(yī)院正是他所在醫(yī)院的定點幫扶對象。
馬世武第一次帶醫(yī)療隊來崗巴是在2016年。作為傳染病科醫(yī)生，馬世武的專長是肝病、結核病等方向?？沙鮼韻彴蜁r，乙肝并非在馬世武的計劃內(nèi)。由于昆明醫(yī)院曾收治過不少來自藏區(qū)的結核病人，馬世武原本計劃在崗巴好好抓下結核防治?？蓜偟讲痪茫h衛(wèi)生局長分享的一個故事讓他轉變了方向。
原來幾年前，衛(wèi)生局長還在崗巴下面做鄉(xiāng)長。一年招兵，鄉(xiāng)里有10個藏族小伙子提交了入伍申請，鄉(xiāng)長很開心?？蓻]想到，體檢之后，刷下來6人，其中4個是因為乙肝。馬世武還記得衛(wèi)生局長回憶時的沮喪，軍人出身，他很理解，“藏族青年就近入伍對國防意義很大，好不容易有這么多藏族小伙應征，結果一半有乙肝?！?/p>
經(jīng)此一事，馬世武對崗巴嚴峻的乙肝防治情況已有所了解，但真正對縣醫(yī)院的疾病譜做了分析后，他還是心頭一緊——在門診和住院部接收的藏族群眾中，乙肝病毒表面抗原的攜帶率高達20%以上，而下面各鄉(xiāng)的情況則更為嚴重?！耙朗昵埃鶕?jù)衛(wèi)生部公布的2006年全國人群乙肝等有關疾病血清流行病學調(diào)查結果，全國人群乙肝表面抗原攜帶率是7.18%?！?/p>
西藏自治區(qū)人民醫(yī)院感染性疾病科副主任石荔于2017年發(fā)表的《西藏地區(qū)乙型肝炎的現(xiàn)狀》一文曾就這一問題展開探討。在她看來，之所以在全國乙肝感染率整體呈降低趨勢的背景下，西藏依然存在較高的乙肝感染率，除了基層的醫(yī)療設施落后、醫(yī)療人才緊缺、治療不規(guī)范、藥物可及性差等綜合因素，一個重要原因在于西藏地區(qū)沒有實行過“計劃生育”，很多藏民還保持著游牧的生活方式，會選擇在自家生產(chǎn)，這樣不僅沒有“產(chǎn)前檢查”，而且一旦母親是慢性乙型肝炎患者，生育的孩子可能全是表面抗原陽性的乙肝攜帶者。
馬世武的考察也印證了石荔的觀點。在崗巴這樣的高寒邊境地帶，醫(yī)生端和患者端的問題更加突出?！耙腋文笅胱钄噙@件事肯定是大家忽略了的。我們剛來的時候，雖然當?shù)匾笞≡荷a(chǎn)，以保證給新生兒打乙肝疫苗，但是大家意識不高。一是這里的牧民大多住得遠且分散，很多篩查出來攜帶乙肝病毒的媽媽直接就在鄉(xiāng)衛(wèi)生院甚至家里生產(chǎn)了，這樣疫苗就打不到；二是我們來之前，崗巴也沒有配備乙肝免疫球蛋白?！?/p>
解放軍昆明總醫(yī)院傳染結核科主任醫(yī)師 馬世武 圖/吳俊杰
從崗巴縣入手，馬世武和團隊開始在醫(yī)院推廣《中國慢性乙型肝炎防治指南》，并幫助醫(yī)生們細化母嬰阻斷的規(guī)范管理流程，“因為基層醫(yī)院沒有條件進行病毒測量，所以我們主張把適應癥擴大一點。無論是生活在縣里，還是下面的鄉(xiāng)，只要篩查出乙肝，就必須在孕期規(guī)范服用乙肝口服抗病毒藥物，將來生產(chǎn)必須到縣醫(yī)院?！?/p>
他知道，要想實現(xiàn)WHO在《全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略》中提出的“到2030年消除肝炎危害”，以及我國擬定的乙肝防治建議，即2020年實現(xiàn)普通人群表面乙肝抗原攜帶率要降至6%以下，30歲以下人群降至2%以下，達到低流行國家水平；以崗巴為代表的廣大西藏地區(qū)的乙肝防治一定是個不容忽視的課題，而母嬰傳播作為肝炎傳播的主要方式，更使得乙肝母嬰阻斷在這里的深入推廣箭在弦上。
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讓“零傳播”成為可能
馬世武的老師——南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任侯金林正是2016年4月第51屆歐洲肝病學會年會上《消除病毒性肝炎宣言》的簽署者之一，那一年作為亞太肝病研究學會主席的他在西班牙巴塞羅那見證了194個國家首次就這一全球目標達成一致。這一戰(zhàn)略提出到2030年消除病毒性肝炎對公共衛(wèi)生的威脅，包括到2030年在2015年數(shù)據(jù)的基礎上將新發(fā)病毒性肝炎感染減少90%，并將病毒性肝炎引起的死亡數(shù)減少65%。
南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任 侯金林? 圖/吳俊杰
事實上，在宣言簽訂的前一年，中國肝炎防治基金會就在北京人民大會堂啟動了“乙肝母嬰零傳播工程”項目。侯金林正是該項目最早的發(fā)起者。
侯金林及其團隊關于乙肝患者母嬰傳播的相關研究最早始于20世紀90年代。那時還在廣州第一軍醫(yī)大學就職的他就已十分關注乙肝母嬰傳播領域，并與婦產(chǎn)科合作開展了一系列臨床實踐研究。
2005年是中國乙肝母嬰阻斷發(fā)展的關鍵一年。那年，為新生兒注射乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗的聯(lián)合免疫方法被寫入我國《慢性乙型肝炎防治指南》，即在孩子出生后立即注射免疫球蛋白和乙肝疫苗，并在6個月內(nèi)完成三針疫苗接種。
“在過去，沒有進行聯(lián)合免疫方法前，乙肝大三陽媽媽和乙肝病毒陽性媽媽生育的孩子有70%的概率會感染乙肝病毒。這之后，新生兒的感染概率開始大幅減少。但問題是，依然有5%-10%的乙肝媽媽會將病毒傳染給小孩?！焙罱鹆纸榻B。
聯(lián)合免疫阻斷存在“漏網(wǎng)之魚”的原因在于，這一方法對于低病毒載量的孕婦預防效果好，卻無法完全阻斷高病毒載量孕婦的母嬰傳播。故而，對于高病毒載量(HBV DNA>106 IU/ml)的母親，除對新生兒進行乙肝聯(lián)合免疫外，母親還應在妊娠第24-28周開始服用口服抗乙肝病毒藥物，以加強母嬰阻斷效果。
但問題是如何讓科研成果能在復雜多變的臨床實踐中更好地應用，進一步提升乙肝母嬰阻斷成功率。這也是侯金林發(fā)起“小貝殼——母嬰傳播零工程”研究項目的原因之一。該工程旨在運用移動醫(yī)療App，鏈接乙肝孕婦、感染科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生，通過對病人和新生兒的全程管理，實現(xiàn)乙肝母嬰零傳播。同時，借助手機應用來記錄乙肝孕婦妊娠期間抗病毒治療情況和相關檢驗結果，開展患者管理和醫(yī)患互動，利用大數(shù)據(jù)進行“妊娠期慢性乙肝病毒感染的臨床特征”和“乙肝病毒母嬰傳播的流行病學”研究。
截止到2019年6月，該臨床管理平臺已有124家項目醫(yī)院的1612名注冊母嬰傳播阻斷專家，管理28026名乙型肝炎孕婦，實現(xiàn)了項目初期設立的"百、千、萬"的目標，即在100家項目醫(yī)院，培養(yǎng)1000名母嬰阻斷技術骨干，管理10000名乙型肝炎孕婦。
隨著平臺積累的案例和數(shù)據(jù)越來越豐富，也為乙肝母嬰阻斷的規(guī)范化臨床管理提供了大量的項目經(jīng)驗。2017年，《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》問世。這是國內(nèi)第一個關于乙型肝炎母嬰阻斷的全流程管理的技術指導性文件，由侯金林領銜，國內(nèi)乙型肝炎防治領域專家共同參與編寫。
《流程》對孕婦篩查、評估、妊娠期管理、分娩管理、停藥時機、新生兒免疫、母乳喂養(yǎng)、母親及嬰兒隨訪等各個環(huán)節(jié)進行了更新和細化。
“現(xiàn)在口服抗乙肝病毒藥物主要是兩種，替諾福韋酯和替比夫定，其中優(yōu)先替諾福韋酯，因為它抗病毒作用強，幾乎沒有耐藥，而且根據(jù)全球范圍大量的臨床數(shù)據(jù)和科研結果，在妊娠中后期服用不會增加小孩出現(xiàn)畸形等問題的幾率，”據(jù)侯金林介紹，這一治療規(guī)范同樣受到美國肝病學會、歐洲肝病學會等認可，“胎兒出生以后，如果還在吃藥，仍可以母乳喂養(yǎng)?！?/p>
侯金林對目前部分示范醫(yī)院取得的成績很有信心：“以我們醫(yī)院為例，已經(jīng)連續(xù)三年沒有乙肝媽媽的寶寶感染乙肝病毒。我們希望讓更多的乙肝媽媽知道，通過科學管理，寶寶傳染的可能性可以降到很低很低?！?/p>
當然，侯金林明白要最終達成“消除肝炎”的目標，一定是要多效并舉?！案鶕?jù)目前的成果推算，不到2030年，中國5歲以下的兒童乙肝感染率就可以降到千分之一以下；到2030年，減少90%的新發(fā)乙肝母嬰傳播的目標甚至有可能提前實現(xiàn)。你會發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)非常遠大的公共衛(wèi)生夢想，如今似乎就在眼前?！?/p>
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沒有乙肝的未來
雖然聽起來一切似乎都是順水推舟，但只有參與者知道這條路在開創(chuàng)時的艱難。
“‘乙肝母嬰阻斷零傳播工程’，我們最初提這個項目名時，很多專家都不同意，他們覺得‘零傳播’的目標實現(xiàn)起來太困難。最后也是經(jīng)過反復討論、爭論，堅持把‘零傳播’給確定下來?！敝袊窝追乐位饡崩硎麻L兼秘書長楊希忠對那段回憶印象深刻，他也是該工程全國性口號“沒有乙肝的未來”的提出者。
中國肝炎防治基金會副理事長兼秘書長 楊希忠? 圖/吳俊杰
盡管楊希忠十分肯定，在預防、學術研究等方面，目前我們國家在乙肝領域已經(jīng)走到了世界的前列，但要全線實現(xiàn)“2030年目標”，接下來才是關鍵的十年，路上會有許多困難，會經(jīng)歷一個漫長的過程。
要想實現(xiàn)“沒有乙肝的未來”，除了制定乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程、建立母嬰隨訪管理平臺，另一個重要的工作就是幫助更多的醫(yī)院培訓母嬰阻斷技術骨干。
據(jù)悉，“乙肝母嬰阻斷零傳播工程”最初是從5家示范基地起步，之后通過培訓、交流，逐步向全國更多醫(yī)院輻射。截至2019年6月，全國乙肝母嬰傳播阻斷示范基地已經(jīng)增加到10家，覆蓋包括全國31個省市自治區(qū)的124家項目醫(yī)院。而對于西部地區(qū)、偏遠艱苦地區(qū)和高原地區(qū)，技術推廣的工作挑戰(zhàn)則更大。
據(jù)楊希忠介紹，7月12日，肝基會剛剛在新疆結束了一個扶貧項目，目標是要讓新疆維吾爾自治區(qū)的每一個縣市醫(yī)院都能有一名肝病專科醫(yī)生。項目召集了全國眾多肝病專家對基層醫(yī)生進行針對性的理論教學，包括醫(yī)生規(guī)范和實用技術培訓，并輔以臨床實習，前后歷時一個月。“現(xiàn)在縣醫(yī)院這一階是國家重點，但現(xiàn)狀是縣醫(yī)院要么沒有專門的肝病醫(yī)生，要么醫(yī)生不會開口服抗乙肝病毒藥物?！?/p>
為此，楊希忠他們會根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)生的不同需求來安排課程形式和重點?！坝械氖沁M修班，有的是研修班，”他以之前去涼山縣人民醫(yī)院考察為例，“那里的群眾有看病的需求，但很多病醫(yī)生不會看。后來，我們就選拔了 10 名當?shù)氐尼t(yī)生到廣州八院去培訓了半年。由基金會來承擔開銷。”
在他看來，基層偏遠地帶對于醫(yī)療幫扶的需求很大?！斑@次在新疆的項目就受到了地方衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)生的廣泛歡迎。過去開學術會，一般來的都是高層，基層想來，一是沒人資助，沒錢來不了；二是基層醫(yī)生也沒時間來。讓基層醫(yī)生主動接受培訓需要一個漫長的過程。”
連續(xù)四年支持崗巴的馬世武對這一點感受很深：“艱苦地區(qū)就是人的問題?！?/p>
在馬世武的援藏團隊來到崗巴之前，崗巴人民醫(yī)院雖然有傳染科，但因為基礎醫(yī)生資源緊缺，并沒有專門的傳染病醫(yī)生，大多由內(nèi)科醫(yī)生兼任，他們并不知道替諾福韋酯這類國內(nèi)外指南推薦的一線口服抗乙肝病毒藥物。
“醫(yī)生腦袋里能裝的東西是有限的，內(nèi)科醫(yī)生掌握的知識更多側重于慢肺阻、心臟病這類，對于傳染病相關的信息更新就不會那么及時?！笔聦嵣?，早在2014年，替諾福韋酯已經(jīng)應用于慢性乙型肝炎治療，自此大幅提升了患者群體特別是慢乙肝妊娠患者的用藥安全性。之后在肝基會、中華醫(yī)學會感染病學分會和肝病學分會的推動下，替諾福韋酯已于2017年被納入國家醫(yī)保報銷目錄，并于2018年納入《國家基本藥物目錄》。但在這些偏遠醫(yī)院進行藥品規(guī)劃的時候，醫(yī)生并沒有意識要規(guī)劃這些一線藥物?！耙郧埃麄€日喀則都沒有口服抗乙肝病毒藥物，只有拉薩有，那母嬰阻斷、抗病毒治療全都開展不起來。”
然而，隨著健康扶貧的深度和廣度的推進，國家要求一對一幫扶醫(yī)院盡快幫助貧困縣級醫(yī)院達到二級甲等醫(yī)院水平。這是馬世武所在的解放軍昆明總醫(yī)院今年幫扶的核心目標。雖然壓力客觀存在，但馬世武覺得這會對藏區(qū)的乙肝防治帶來實際的改變，“二級醫(yī)院必須配備傳染病科，至少從人員、藥品、檢驗項目等方面都會增加投入?！?/p>
侯金林曾在馬世武的邀請下前往崗巴實地考察，他還曾走訪過青海玉樹、新疆喀什等多地。雖然對完成“2030年目標”頗有信心，但他知道，中國幅員遼闊，光靠大的中心醫(yī)院、發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院是不可能全面實現(xiàn)目標的，“必須要形成醫(yī)院和社區(qū)的一體化。了解這些偏遠地區(qū)的情況，不僅可以給國家的決策提供一些依據(jù)，也可以幫助我們因地制宜地調(diào)整防治方案。”
“基層的就醫(yī)條件普遍比城市里面困難許多。以崗巴為例，從鄉(xiāng)或者村到縣里面是沒有公交車的，他們來縣里看病是要搭車的，這就導致看病太遠太不方便。如果是在內(nèi)地，我們可以通過隨訪來追蹤，但是在這邊，醫(yī)療資源嚴重不足，隨訪有很大難度?！?/p>
原本，馬世武希望“小貝殼”App能夠補足這一塊的缺失，但目前從醫(yī)生端觀察到的數(shù)據(jù)，崗巴增加的病例遠未達到預期。“這肯定是有原因的，要么是宣傳力度不夠，要么是宣傳方式不夠好。我們接下來還會嘗試更多的方法，希望能用他們?nèi)菀捉邮艿姆绞剑迅嗟幕鶎踊颊呒{入到平臺上來?！?/p>
這也讓他們在開展具體工作時變得更為務實?！耙郧按蠹叶加X得有這么多政策，有效率又很好，推就行了，但是在推的過程當中、具體實施過程當中達不到，那就要具體解決。”
5月25日，馬世武剛剛把新一屆醫(yī)療隊送駐崗巴，這是他們醫(yī)院連續(xù)第四年派遣醫(yī)療隊援藏。作為一直以來的見證者，馬世武能看到微小的改變正在匯聚，“以前日喀則市院都沒有做乙肝母嬰阻斷的，現(xiàn)在下轄的18個縣都開始推進乙肝母嬰阻斷治療了，這一切就是從崗巴開始的。”
他希望下次上崗巴，能從醫(yī)院的檢驗室得到一個好消息?！皬?016年到現(xiàn)在，已經(jīng)有很多崗巴的乙肝母親接受了母嬰阻斷治療，第一批孩子現(xiàn)在都在三歲左右，大多到了入托、入園的年紀。我們之前也向當?shù)刎斦暾埩巳雸@體檢免費，可以借此評估下總體阻斷效果。”馬世武十分期待。
小丹增卓瑪和母親曲珍不曾見過馬世武，也并不認識侯金林、楊希忠。在這個地廣人稀的高原崗巴，不曾謀面的生命就這樣在冥冥中互相交織。
曲珍的病暫時不影響她的工作，她每天在工地上從早8點工作到晚8點，和卓瑪?shù)母赣H一起，這個小家一年的收入在一萬五千元左右。她所在工地是一處正在修建的停車場，藍天和白云見證著這個小家不斷向前和這個邊境小城從容不迫地生長。
到2030年，丹增卓瑪將滿12歲，不知道那時的她是否會記得，在那段無數(shù)人為消除乙肝而努力的歲月里，自己曾是一個閃著微光的注腳。
